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    03/01/2017 | 19:18

    Pie diabético - Vidas en Riesgo

    Revisa la ficha médica de esta enfermedad que apareció en un capítulo de Vidas en Riesgo.

    Pie diabético - Vidas en Riesgo

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    DEFINICI√ďN ENFERMEDAD

    Se define como¬†PIE DIAB√ČTICO¬†seg√ļn la OMS, a la ulceraci√≥n, infecci√≥n y/o gangrena del¬†pie¬†asociados a neuropat√≠a diab√©tica y diferentes grados de enfermedad arterial perif√©rica, siendo el resultado de la interacci√≥n de diferentes factores metab√≥licos. Ya a los 5 a√Īos desde el diagn√≥stico de Diabetes, hay presencia de da√Īo a nivel de la inervaci√≥n de los pies. La evoluci√≥n natural de la enfermedad se inicia con alteraci√≥n y p√©rdida de fanereos (atrofia de u√Īas y p√©rdida de pelos), atrofia de piel (hiperqueratosis=callos, piel reseca‚Ķ), atrofia muscular que forma el pie cavo.

     

    El pie diab√©tico puede provocar dolor por el da√Īo de los nervios, con caracter√≠stica de fr√≠o doloroso, sensaci√≥n quemante epis√≥dico.

     

    Dado el da√Īo a la sensibilidad de los pies y la mala condici√≥n de los tejidos, es frecuente la formaci√≥n de heridas √≥ ulceras, que de no detectarse y curarse adecuadamente, se infectan, provocando gangrena, necrosis, con¬† consecuencias como las amputaciones de extremidades inferiores. Dentro de los cinco a√Īos posteriores a que un paciente presente una amputaci√≥n de dedos o parte del pie, tiene un 50% de probabilidad de sufrir una nueva amputaci√≥n mayor.

     

    La asociación a tabaquismo empeora el pronóstico y compromiso vascular de las extremidades inferiores, por lo que las lesiones isquémicas (isquemia=semiobstrucción del vaso sanguíneo, impide pasar la sangre y la falta de riego mata las células) son severas y la amputaciones son en segmentos más alto como la pierna ó el muslo.      

     

    FICHA M√ČDICA

    S√ćNTOMAS QUE EL PERSONAJE PRESENTA DURANTE LOS FLASHBACKS

     

    (NOTA: Ver cuánto tiempo antes se pueden presentar los síntomas para aplicarlos en el flashback correcto y no antes).

     

    Antecedentes del caso:

    Pedro, hombre, 48 a√Īos, con diagn√≥stico de diabetes hace 7 a√Īos, pero sin tratamiento, ni cuidados en la alimentaci√≥n. Le gusta la cerveza, los asados y fumar.

     

    D√≠a del golpe (Hace una semana). Un d√≠a caminando descalzo en casa, sufre un golpe en los dedos del pie derecho (dedo peque√Īo), tuvo una peque√Īa herida que vio, pero no dio mayor importancia, esperando cicatrizar. Una herida de aproximadamente 6 x 7 mm.

     

    Cinco d√≠as posterior al golpe, Pedro sent√≠a un malestar general, desgano y des√°nimo, pensando que estaba resfriado o algo as√≠. √Čl no se trataba, ni menos iba a acudir al m√©dico, sigui√≥ su vida normal. Not√≥ que la herida¬† no hab√≠a crecido (aproximadamente 6 x 7 mm) pero alrededor del 4¬ļ y 5¬ļ dedo (Los m√°s peque√Īos) se puso viol√°ceo (amoratados), y m√°s hacia el tobillo, estaba enrojecido. Un familiar not√≥ que el calcet√≠n derecho ten√≠a mal olor y una mancha de exudado amarillento espeso y sanguinolento. Lo interroga, a lo que √©l le cuenta que se hizo una herida del pie hace unos d√≠as, y que le apareci√≥ un ‚Äúmachuc√≥n‚ÄĚ, pero que no le duele. Ella lo insta a que se vaya a ver la herida, pero √©l lo posterga.

     

    Qué pasó con el paciente antes de llegar a Urgencias: 

    Séptimo día de evolución de la herida. Pedro presenta mayor fatigabilidad, se agregan náuseas y vómitos escasos. Le duele la cabeza y un familiar, al ver lo malogrado del pie y el mal olor que sale, lo lleva a Urgencia.

     

    Por qué termina en Urgencias y cómo llega el personaje:

    Llega con la boca seca, algo deshidratado. Ojeras, deca√≠do, pero tranquilo. Y por supuesto, la herida en el dedo peque√Īo.

     

    En Urgencias y las 72 horas siguientes en el Hospital:

    Procedimiento y protocolo de la emergencia:

     

    Paciente acompa√Īado por familiar

     

    Presión arterial (elevada) 180/90

    Frecuencia Cardiaca 88 por minuto. Temperatura 38,3¬ļ (Fiebre)

    Sin compromiso respiratorio. Vigil (despierto pero no muy alerta), orientado temporo-espacial (orientado en espacio y tiempo).

     

    Se toma Hemoglucotest que marca 360 miligramos por decilitro (Elevado)

     

    Sin apremio respiratorio, abdomen blando. Al palpar bajo el reborde de la √ļltima costilla, palpa el h√≠gado grande. (H√≠gado graso)

     

    El paciente se descubre ambos pies, el médico al ver la herida, saca al familiar y solicita una caja de curaciones, guante estéril y un traje para explorar la herida.

     

    Los dedos de la zona anterior del pie derecho est√°n negros y momificados(los dedos). El doctor, con la pinza, toca la zona y pregunta si le duele. El paciente niega, no le duele. Luego toma con pinza cuidadosamente el dedo peque√Īo, pero al movilizarlo el dedo completo se desprende saliendo en la pinza, a consecuencia de la gangrena todo ese tejido estaba muerto.

     

     

    (DI√ĀLOGO PARA PROTOCOLO DE EMERGENCIA)

     

    Exámenes metabólicos, hemograma, cultivo de la herida y preoperatorios (Grupo RH)

     

    (HIP√ďSTESIS DIAGN√ďSTICA. PRIMER TESTIMONIO DEL DOCTOR)

     

    Se comunica al paciente y el familiar del diagnóstico Pie Diabético Complicado con gangrena del pie derecho.

     

    PRIMER BLOQUE HOSPITAL

     

    PLAN E INDICACIONES

     

    - Se indica hospitalizar, régimen cero (nada de comida, todo será intravenoso), endovenoso Suero Fisiológico y esquema de Insulina Cristalina, Cloxacilina y Amikacina (Antibióticos endovensoso).

    - Plan Quir√ļrgico: Compensar la Diabetes (compensar el az√ļcar) y evaluar una posible cirug√≠a en 24 Hrs. Cirug√≠a elegida ser√≠a la Amputaci√≥n transmetatarsiana Pie Derecho.

     

    Proceso de la enfermedad (ex√°menes, tratamiento)

     

    -Glicemia (az√ļcar) 380 mg /dl

    - Hemoglobina Glicosilada 9,3

    - Uremia 40

    - Electrolitos plasm√°ticos en rango normal

    -Hemograma Hemoglobina 11

    - Hematocrito 40

    - Glóbulos Blancos 10000 (Algo elevado en relación a proceso infeccioso de la gangrena) con predominio polimorfonuclear (Sugerente de infección bacteriana)

    - VHS 50 y PCR 80.

     

    Resto ex√°menes en rango normal.

     

    (CRISIS 1)

     

    Paciente sometido a cirugía, regresa a su habitación post cirugía con medio pie derecho, cubierto de vendas, y sin indicación de carga: esto significa que no apoya el pie, lo mantiene en la cama.

     

    SEGUNDO BLOQUE HOSPITAL

     

    - Se mantiene inestable de su diabetes. La principal causa de esta inestabilidad, es porque complicó el pie tan rápido hasta la gangrena.

     

    -Contin√ļa en tratamiento antibi√≥tico y con curaciones dos veces al d√≠a, se ir√° evaluando respuesta.

     

    -A las 72 hrs es dado de alta, continuando curaciones en ambulatorio. No tiene indicación de cargar, es decir: puede parase en un pie y dos batones. Lo más importante que le recalcan es que cumpla con la pauta de tratamiento diabético, antibióticos, y acudir a curaciones.

     

    LAS INDICACIONES EN CASA NO SON ACATADAS Y EL PACIENTE NO MANEJA LA DIETA NI EL CONSUMO DE TABACO.

     

    Paciente con 7 días post alta de amputación parcial medio pie derecho, durante las curaciones se evidencia zona necrótica (negra y acartonada), en la zona distal del pie derecho, además edema de la zona.

     

    El Hemoglucotest marcaba 320 mg /dl (Elevado). Se agregó un dolor severo importante de la rodilla hacia abajo (Dolor profundo), la pierna se ve más pálida que la otra como papel, algo más violáceo el pie tobillo, y el doctor encuentra ausencia de pulsos distales (Arteria Tibial posterior por detrás del maléolo interno del tobillo. Pulso Pedio en medio del empeine. Y también debe haber problemas en pulso poplíteo que es el hueco atrás de la rodilla. En este caso, hay ausencia de pulsos en esa pierna. Puede hacer la evaluación comparativa con la extremidad contralateral).

     

    El médico le informa al paciente que se produjo una complicación de la enfermedad, con un infarto arterial de la arteria tibial, por lo que no está llegando sangre y oxígeno al pie. (Esto el doctor se da cuenta por clínica).

     

    Debe realizarse una nueva cirug√≠a, que con la ayuda del cirujano vascular se realizar√° la evaluaci√≥n del sistema circulatorio. Adem√°s se debe compensar las glicemias (az√ļcar) y definir durante la hospitalizaci√≥n de un¬† tratamiento adecuado de la diabetes.

     

     

    (CRISIS 2)

     

    La cirug√≠a concluye con una amputaci√≥n a nivel de muslo derecho (Amputaci√≥n Transfemoral Derecha). Debi√≥ realizarse una cirug√≠a m√°s alta porque el da√Īo en las arterias y la irrigaci√≥n de la pierna estaban muy comprometidas, por lo que el pie y la pierna corr√≠an el mismo futuro que los dedos del pie al corto plazo.

     

    La isquemia (‚Äúfalta de irrigaci√≥n de los tejidos‚ÄĚ) estaba en varios segmentos de la pierna, y presentaba ausencia de pulso hasta la rodilla (hueco popliteo es el hueco atr√°s de la rodilla), y al no encontrar irrigaci√≥n colateral, o arterias de la pierna sin tanto da√Īo, deb√≠a amputarse arriba, porque la gangrena seguir√≠a avanzando, con la muerte de los tejidos infartados por falta de irrigaci√≥n. A nivel de muslo s√≠ se encontr√≥ adecuada circulaci√≥n, y los tejidos tienen mayor probabilidad de no da√Īarse).

     

    TERCER BLOQUE HOSPITAL

     

    Testimonio o di√°logo entre doctores: Los m√©dicos hablar√°n sobre lo dif√≠cil que ha sido en este paciente y tantos que han pasado por algo similar, que no acatan indicaciones y terminan en consecuencias sin vuelta atr√°s. Adem√°s se destaca el hecho del tabaquismo como ‚Äúla bencina sobre la p√≥lvora‚ÄĚ)

     

    Pedro se presencia sin su extremidad inferior derecho, lo cual lo afecta. Sobre todo como en 21 d√≠as su vida cambia radicalmente. Hay mucho dolor a nivel del mu√Ī√≥n, siente el llamado Dolor Fantasma que le explica el doctor, como el dolor que produce en su cerebro la representaci√≥n de la pierna que le falta. Adem√°s est√° el dolor de la herida que tiene que ir cicatrizando. Se conversa la necesidad de rehabilitarse, y ver la manera en que se podr√° financiar una pr√≥tesis, u optar a su postulaci√≥n a trav√©s del SENADIS. (Servicio Nacional de Discapacidad). Tambi√©n le recalca que cuide muy bien el pie izquierdo, para que no corra la misma suerte. Debe humectar el pie con crema y usar calzado adecuado √≥ zapatillas de running. Adem√°s llega una enfermera que le debe ense√Īar a usar Insulina, ya que de ahora en adelante, tendr√° que usar Insulina para siempre.

     

    NOTA: Se puede mostrar también lo que significa aprender a pincharse todos los días para medirse la glicemia, y luego inyectarse la insulina.

     

    (CRISIS 3)

     

    Lo peor que le puede pasar al personaje (4 OPCIONES)

     

    1- Gangrena, Sepsis y muerte: Una persona inmunodeprimida, una persona con una insuficiencia card√≠aca que el coraz√≥n colapse, por el alto consumo de trabajo que le exigi√≥ la infecci√≥n. No haber tomado antibi√≥ticos, o que rechacen la cirug√≠a. Al no eliminar el foco, contin√ļa avanzando la infecci√≥n pudiendo viajar por la sangre, e infectando a distancia.

     

    2- Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda y muerte. Este caso puede ocurrir si el personaje no se cuida y adem√°s corre el riesgo el otro pie.

     

    3- Cuadro depresivo severo e  intentos de suicidio (enfrentarse a la silla de ruedas)

     

    4- No volver a caminar, por falta de oportunidad de rehabilitarse y uso de prótesis.

     

    NOTA: Hay que destacar la secuela o drama social que esta enfermedad provoca en una persona activa y que trabajaba, junto a la falta de oportunidad para acceder de manera óptima a rehabilitación y prótesis (Costo de la prótesis básica sobre 3,5 millones de pesos)

     

     

    INCERTIDUMBRE PREVIA AL CIERRE: ¬ŅMORIR√Ā?

     

    LA QUE SE ESCOJA ARRIBA

     

    CIERRE

     

    Expectativas (pronóstico) o secuelas: Prótesis o silla de ruedas.

     

    Prevención: El Pie Diabético, así como la diabetes, es irreversible, pero sí controlable y se puede prevenir las complicaciones como la amputación:

     

    1. Calzado cerrado, ancho y cómodo. Sin taco. Recomendable zapatillas de running, fitness, o trecking.

    3. Humectar los pies con cremas.

    4. Revisar diariamente los pies.

    5. En caso de heridas consulte en su centro de atención en salud.

    6. En caso de deformidades que requieran apoyo ortopédico, visite al médico Fisiatra o traumatólogo.

    7- Cuidar las comidas y dejar el cigarrillo.

     

    Los especialistas que le visitan son: Cirujano, urgenciólogo, diabetólogo.

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